https://digiform.ir/tick_salamati
نام و نام خانوادگی :
سن :
وضعیت تاهل :
مدت زمان تاهل :
تعداد فرزند :
تعداد دفعات رابطه جنسی در طول هفته :
زمان رابطه از لحظه دخول تا لحظه انزال :
سابقه بیماری و مصرف دارو :
سابقه مواد مخدر و مشروبات الکلی :
چند ساله که درگیر این بیماری هستید